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2023年10月31日星期二
微侃医林 137: 正做不做,豆腐放醋送交者: 清衣江 2023年10月29日14:34:22 于 [健康生活] 发送悄悄话病例 1:60 多岁大叔,一天摔倒,股骨骨折。骨科医生收入院。常规找内科会诊。骨科只管骨头,内科管所有疾病。病人有高血压,糖尿病。没有其它疾病。
这种病人好办。每天查查血压。趋势明显,则调整一下降压药。 这个病人的糖尿病,已经在用长效胰岛素 (Levemir) 每天20 单位,睡前注射。另外餐前根据血糖高低,注射速效胰岛素。 这叫sliding scale(S/S)。
接手后。 看病人血压,基本上在正常范围,没有什么可调整的。糖尿病: 糖化血红蛋白是5.2%。 入院前每天注射长效胰岛素20 单位。入院以后,血糖在100左右(5.5)。 3天只注射了一次长效胰岛素,因为血糖在低限。我怀疑这个病人是不是真有糖尿病。胰岛素一天15-20单位,剂量并不大。这个病人就是不用胰岛素,糖化血红蛋白最多就是6.2-6.3。糖尿病诊断标准是糖化血红蛋白超过6.5%。
第一天没时间。 第二天问他糖尿病是怎么回事。他说:7-8年前,颈部受伤住院。 血糖高,从此就一直注射胰岛素。 问他家里血糖是多少。说平均100 左右,低的时候80。 他的太太一直都在问,他究竟有没有糖尿病? 该不该注射胰岛素。他问他的家庭医生。家庭医生说,是医院开的药,他不能改。
我告诉病人,他很可能没有糖尿病。即使有糖尿病,服二甲双胍就够了。不需要注射。我问他愿不愿意让我改他的治疗。 以前有个类似的病人,注射胰岛素,注射得经常发生低血糖。问他想不想改。回答说想改。出院时改变注意说不想改,要问他的内分泌医生。想问就问吧。当初就是你的内分泌医生给你上的胰岛素。祝你运气好。
这个病人同意我改。 停掉胰岛素。 上二甲双胍, 250 毫克每天两次。 这是很小的剂量。我认为这个病人二甲双胍都不需要,上一个低剂量,作安慰剂。
改变以后,病人血糖都在100 (5.5) 左右。算是消除了一个过度治疗。这个过度治疗代价太大,7-8 年天天注射不需要的胰岛素。
想起我家大哥,当年屁股上一个脓肿住院。外科发现血糖高,找内分泌会诊。 内分泌一来就上胰岛素,把我家大哥打成低血糖,冒冷汗。 找到我,我告诉他停止胰岛素。赶快出院。查糖化血红蛋白,查了几天血糖。 稍微高一点。 上低剂量二甲双胍。
急性病变期间,机体应急,血糖升高,这是正常生理反应,不是糖尿病。就算是糖尿病,首选药物是二甲双胍(二型糖尿病),不是胰岛素。当年以为只是国内才有这些庸医。现在发现,这种庸医在美国也是遍地开花。
病例 2 和 3: 60多岁女性和70岁男性,都是骨折收入院,找内科会诊。两个病人过去史都包括低甲。入院后的治疗就是继续服用甲状腺素。
看了看记录。两个病人服的甲状腺素都是25微克,每天一次。这是很小的剂量。这点甲状腺素,你服用,对甲低没有什么帮助。你不服用,甲低也不会加重什么。看到这种剂量,我总是怀疑这种病人是不是真的有甲低。
两个病人都没有查TSH。于是查TSH。 我的目的,如果TSH 在正常低限 (0.5 左右),这个病人就没有甲低。我可以停掉甲状腺素,让病人少服一个没必要服的药。TSH 回来,出乎我意料。两个病人的TSH 都很高, 一个13, 一个 15。 两个病人有严重的甲低。所服的剂量太小。把剂量增加到 125-137 微克每天一次。
当年实习的时候,Attending说:病人住院,不仅要治疗入院诊断,还有处理所有过去病史。甲低,甲亢,糖尿病,这些虽然不是入院诊断,也得弄清楚病人状况。如果需要。调整治疗。
大部分老年病人,都有糖尿病和甲低。这种病人收入院,不是一句话,糖尿病甲低控制适当就可以完成任务。 而是要查一查糖化血红蛋白,查查TSH,加FT3,FT4 也行。除非最近查过。 然后根据结果,调整治疗。
这里每个病人入院,天天查全血,查肝功肾功电解质。不该查的查了一大堆,该查的没查。
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